Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Functie

Naam praktijk of organisatie

Plaatsnaam praktijk of organisatie

Emailadres

BIG-registratienummer

Opmerkingen (denk aan allergieën of dieetwensen)

Wij organiseren deze activiteit zonder kosten voor deelnemers. Dit betekent echter niet dat de activiteit kosteloos is voor het ziekenhuis. Daarnaast is er vaak een wachtlijst.

Ik ben mij hiervan bewust en zal mij tijdig (bij voorkeur 1 week voorafgaand aan de activiteit) afmelden indien ik verhinderd ben.

Indienen